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Neste vídeo a fragmentação do calculo de ureter ocorre com uma fonte de laser (luz verde). A pinça de apreensão neste caso foi colocada atrás do calculo antes do inicio da fragmentação para evitar que pedaços do calculo possam migrar em direção ao rim. Percebemos logo no inicio a colocação da bainha ureteral (em azul) que facilita o manuseio do aparelho de ureterorrenoscopia flexível. A forma do calculo não tem correspondência com a intensidade da dor. O fato do calculo ser espiculado, irregular ou escuro não influencia a dor. A dor é causada pela obstrução do calculo, portanto quanto maior o calculo, menor o ureter e maior a inflamação local, maior será a dor.
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Tão famoso cateter duplo J. Quem já colocou sempre tem alguma historia sobre ele. O nome tem origem na forma da letra J nas extremidades. Seu diâmetro é um pouco maior que 1 mm e o comprimento pode variar de 22 a 32 centímetros. Ele é multiperfurado, oco por dentro e flexível. Ele não ocupa todo o diâmetro do ureter, portanto a urina passa dentro e ao lado dele. Sua função é garantir a passagem da urina produzida no rim para bexiga. Quando fazemos um procedimento de ureterolitotripsia poderá ocorrer edema e restos de fragmentos de calculo que podem obstruir a passagem da urina e causar dor tipo cólica. Para garantir que o duplo J não seja pior que a cólica que levou o paciente a fazer a cirurgia, temos algumas dicas. Escolher um duplo J de fino calibre, material flexível, ajustado a proporção do comprimento do ureter do paciente e coloca-lo bem posicionado de preferencia enrolado no cólice superior ou pelve renal e pouco redundante na bexiga. Mesmo assim, tem alguns pacientes que não suportam ficar com o duplo J. Queixam-se de sangramento, ardor ao urinar, peso na bexiga e pontada nas costas no final da micção. Analgésicos, repouso e agua podem amenizar a situação. O tempo de permanência é variável desde algumas horas até 2 a 3 meses. O duplo J esquecido pode ser um grave problema, pois após alguns meses o próprio duplo J poderá ter incrustação e formar mais cálculos, além do risco de se tornar volumoso e inflexível impedindo sua retirada habitual. Para se retirar o duplo J, podemos deixa-lo preso por um fio e puxar no consultório. Se não tiver nenhum fio saindo pela uretra, o duplo J deverá ser retirado por cistoscopia e pinça de corpo estranho preferencialmente em ambiente hospitalar sob sedação com duração de alguns minutos e alta precoce (3h após o procedimento).
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Para muitos o termo laser, às vezes, não é totalmente compreendido. A ideia de se operar a próstata utilizando o canal da urina (uretra) como via de acesso não é exclusivamente a operação a laser. Consagrada desde a década de 80 a ressecção endoscópica de próstata (RTU de Próstata) ainda é nos dias atuais o padrão ouro quando falamos de cirurgia para hiperplasia benigna da próstata (HBP). A fonte usual para se remover o excesso da próstata, que pode crescer a partir dos 40 anos, é o bisturi elétrico. O ressectoscopio, nome do aparelho usado para RTU de Próstata pode utilizar diversas fontes de energia para desbastar a próstata.
Atualmente vem se destacando uma fonte de energia que utiliza um laser verde, comercialmente chamado de Greenlight. A vantagem desta fonte de energia sobre a tradicional seria o tempo menor de cirurgia, redução dos dias de internação hospitalar e a possibilidade de ficar sem sonda no pós-operatório. Outra grande indicação seria os pacientes portadores de distúrbios de coagulação no qual o risco de sangramento na cirurgia tradicional é maior.
Utilizado em grande escala nos EUA, há poucos anos esta disponível no Brasil também com ótimos resultados. Infelizmente a burocracia de algumas seguradoras de saúde impede que o procedimento seja mais utilizado, pois alguns convênios não cobrem esta tecnologia. Mas acredito que seja questão de tempo. Apesar da fibra de laser parecer ser mais cara, o tempo de internação menor e a restituição mais rápida do paciente ao trabalho acabaria compensando ou até mesmo custando menos.
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A próstata esta localizada abaixo da bexiga dos homens onde o canal da urina a atravessa, tem cerca de 20 gramas de peso, produz uma secreção que se mistura ao sémen. No homem jovem garante a saúde e nutrição dos espermatozoides, preservando assim a fertilidade masculina. Com o passar dos tempos, impera as afecções patológicas: o câncer de próstata e a hiperplasia prostítica benigna.
A hiperplasia prostítica benigna ou simplesmente HPB é o resultado de manifestações clinicas urinarias associadas ao crescimento da próstata. O aumento da próstata pode ser avaliado pelo exame de toque retal (TR) ou através de medidas estimadas por exames de imagem como ultrassonografia, tomografia e ressonância magnética. O crescimento ou hiperplasia da próstata ocorre na área que envolve a primeira porção do canal da urina (uretra prostítica). Os sintomas decorrentes da HBP são divididos em dois grupos: sintomas obstrutivos e sintomas irritativos.
Sintomas obstrutivos: jato fraco ou fino, esvaziamento incompleto da bexiga, hesitância (demora da iniciar micção), intermitância (jato entrecortado), gotejamento, ardor (disória), retenção urinaria.
Sintomas irritativos: frequência aumentada, urgência, incontinência, nictória (urinar a noite).
Além das queixas do paciente e do TR existem exames que podem auxiliar no diagnostico da HBP: ultrassonografia, urina tipo I, urocultura com antibiograma, ureia e creatinina, estudo urodinâmico.
Sinais de HPB: próstata com mais de 20 gramas, resíduo pós miccional elevado (> 50 ml), calculo na bexiga, dilatação dos rins, elevação da creatinina ou insuficiência renal, bexiga espessada ou bexiga de esforço, infecção urinaria de repetição, hematória (sangue na urina), fluxo urinário baixo associado à pressão elevada da bexiga.
Existem outras causam que podem simular a HBP: infecção urinaria (uretrite, prostatite, cistite), bexiga hiperativa, câncer de próstata avançado, estenose de uretra.
Os sintomas da HBP são progressivos e lentos o que pode parecer mudanças discretas ao longo da vida, às vezes, sugeridas como parte do processo de envelhecimento. Mas em outros casos pode apresentar-se como tragédias para qualidade de vida com a necessidade de colocação de sonda devido à retenção urinaria ou uso de fraldas por incontinência ou restrição da vida social e laboral por necessidade de ida frequente ao toalete ou septicemia por prostatite aguda decorrente da HBP descompensada ou insuficiência renal por efeito da obstrução dos rins.
O tratamento inicial visa melhorar o esvaziamento da bexiga utilizando drogas que facilitam a abertura do canal da urina, são os alfa-bloqueadores (doxazosina e tansulosina). Também podemos atuar com medicações que diminuem o crescimento da próstata, os inibidores da 5-alfa redutase (finasterida e dutasterida). O tratamento combinado utilizando as duas classes de drogas pode ser mais eficaz no controle da HBP evitando a necessidade da cirurgia.
Quando o tratamento com medicação falha ou as complicações são graves, ocorre necessidade de cirurgia que geralmente é feita através do canal da urina. É a famosa RTU de próstata (ressecção endoscópica transuretral de próstata). Esta cirurgia é bem diferente da cirurgia radical quando temos câncer de próstata. Na RTU de próstata nós retiramos apenas a parte da próstata que cresceu. O controle da urina e ereção não são afetados com este tipo de cirurgia. Atualmente temos varias fontes para desbastar a próstata desde o padrão com bisturi elétrico até laser. O resultado final esperado é sempre o mesmo a abertura do canal da urina que estava estrangulado pelo crescimento prostítico.
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Esta técnica cirúrgica visa o acesso à parte interna do rim através de um pequeno orifício de 1cm de diâmetro feito na pele. Principalmente utilizado para nefrolitotripsia, ou seja, “quebra de pedra nos rins” (nefro=rim, lito=pedra, tripsia=quebrar). Mais raramente pode ser utilizada para correção de estenose de JUP (junção uretero-pielica) e ressecção de tumores de via excretora.
A nefrolitotripsia percutânea ou NLP é a cirurgia padrão ouro para cálculos renais maiores que 2cm e serve de opção mesmo em cálculos menores mais com alto nível de dureza ou falha da “implosão” (nefrolitotripsia extracorpórea ou LECO).
Este procedimento é considerado minimamente invasivo quando em comparação com uma lombotomia (corte na região lombar) para ter acesso ao rim. Isto garante um retorno mais breve às atividades e um menor índice de dor pós-operatória.
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